【新人ケアマネ必見】ケアプラン作成の全手順｜アセスメントからモニタリングまで5ステップで徹底解説

更新日: 2025年09月04日

「ケアマネジャーになったけど、ケアプランって何から手をつければいいの？」「利用者さんのための、本当に良い計画書を作りたい！」

ケアプラン（介護サービス計画書）の作成は、ケアマネージャーの業務の中核であり、専門性が最も問われる仕事の一つです。利用者一人ひとりの生活を支えるための、まさに「設計図」と言えるでしょう。

この記事では、新人ケアマネージャーの方や、改めて基本を確認したい方のために、ケアプラン作成の基本的な流れを、アセスメントからモニタリングまで5つのステップに分け、それぞれのポイントを分かりやすく解説します。

まずは基本！「ケアプラン」と「施設サービス計画書」の違い

まず、混同しやすい2つの計画書を整理しましょう。

作成する場面は異なりますが、「利用者本位の計画を立てる」という本質と、作成の基本的なプロセスは共通しています。

ここからは、ケアプラン作成の具体的な流れを5つのステップで見ていきましょう。

ケアプラン作成の出発点であり、最も重要なプロセスです。

情報収集： ご自宅を訪問し、利用者ご本人とご家族に面談します。身体状況や生活環境、日々の暮らしぶり、そして**「これからどんな生活を送りたいか」という意向や願い**を丁寧に聞き取ります。
課題の明確化： 収集した情報をもとに、ご本人が望む生活を実現する上で、どのような課題（ニーズ）があるのかを客観的に分析・整理します。

💡ポイント： アセスメントは「できないこと」を探す作業ではありません。ご本人の「できること（強み）」や「やりたいこと」にも目を向け、それらを活かす視点が大切です。

アセスメントで明確になった課題に基づき、利用者・家族と一緒に具体的な目標を設定します。

長期目標： 「住み慣れた自宅で、穏やかに暮らし続けたい」といった、最終的に目指す大きな目標。
短期目標： 長期目標を達成するために、数ヶ月単位で達成を目指す具体的な目標。「週に1回、デイサービスに通って体操に参加する」「杖を使って、一人でトイレまで歩けるようになる」など。

💡ポイント： 目標は、ケアマネージャーが一方的に決めるものではありません。必ずご本人の自己決定を尊重し、意欲を引き出すようなポジティブな言葉で設定しましょう。

設定した目標を達成するために、どのような社会資源（介護サービス）が必要かを検討し、具体的なサービスを選定します。

サービス担当者会議の開催： 利用者・家族に加え、実際にサービスを提供する訪問介護やデイサービスの担当者、主治医などを招集し、目標や支援方針を共有する会議を開きます。
サービス内容・頻度の検討： 会議での意見をもとに、「週2回の訪問介護で入浴介助を」「週1回のデイサービスで機能訓練を」といった具体的なサービス内容と頻度をケアプランの原案に落とし込んでいきます。

サービス内容が決まったら、それを正式な「介護サービス計画書」の様式に沿って作成します。

第1表：総合的な援助の方針
第2表：生活全般の解決すべき課題（ニーズ）と長期・短期目標、サービス内容
第3表：週間サービス計画表 …など、定められた様式に沿って、誰が読んでも分かりやすい言葉で具体的に記入します。作成したプランは、利用者・家族に説明し、内容に同意を得た上で交付します。

ケアプランは、一度作ったら終わりではありません。計画通りにサービスが提供されているか、目標は達成できそうかを定期的に確認します。

主語は常に「利用者さん」 「〜してもらう」ではなく、「〜できるようになる」「〜を楽しむ」など、常にご本人が主体となる言葉で書きましょう。
チームケアの意識を持つ ケアマネージャーはオーケストラの指揮者のような存在です。各サービス事業者が最高のパフォーマンスを発揮できるよう、密な連携と情報共有を心がけましょう。
根拠法令を理解する ケアプラン作成は、介護保険法に基づいて行われます。なぜこのプロセスが必要なのか、法令の目的を理解することで、より質の高い計画書作成につながります。